FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
1.	Nomor Pendaftaran	:
2.	Nama Calon Mahasiswa	:
3.	Tempat Lahir	:
	Tanggal/Bulan/Tahun	:
4.	Jenis Kelamin	:	- Pilih - Laki-laki Perempuan
5.	Status	:	- Pilih - Kawin Belum Kawin
6.	Agama	:
7.	Alamat Sekarang	:
8.	Pendidikan Terakhir	:	- Pilih - SMA SMK MA
	Nomor Ijazah	:
	Tanggal Ijazah	:
	Alamat Sekolah	:
9.	Pekerjaan	:
10.	Pilihan Jam Perkuliahan	:	- Pilih - Pagi Siang
11.	Golongan Darah	:	- Pilih - A B AB O
12.	Nama Orang Tua / Wali	:
13.	Pekerjaan Orang Tua / Wali	:
14.	Tanggungan Orang Tua	:	Orang
15.	Alamat Orang Tua / Wali	:
16.	No. Telp./HP	:
17.	Upload Foto	: