Isikan seluruh data berikut :
FORMULIR PENDAFTARAN KKN - PMBE
Nama
:
NIM
:
Prodi
:
Manajemen
Konsentrasi
:
- pilih -
Manajemen Pemasaran
Keuangan
Manajemen Sumber Daya Manusia
Jumlah SKS yang telah diambil
:
0 sks
IPK
:
0
Jenis Kelamin
:
- pilih -
Laki-laki
Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir
:
/
Agama
:
- pilih -
Islam
Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Lainnya
Status Perkawinan
:
- pilih -
Nikah
Belum Nikah
Golongan Darah
:
- pilih -
A
B
AB
O
Pekerjaan
:
- pilih -
PNS
Honorer
Mahasiswa Murni
Swasta
Wiraswasta
Alamat Lengkap
:
Isikan lengkap minimal sampai Nagari
Kecamatan Domisili
:
- pilih -
Sungai Beremas
Ranah Batahan
Koto Balingka
Sungai Aur
Lembah Melintang
Gunung Tuleh
Talamau
Pasaman
Luhak Nan Duo
Sasak Ranah Pasisie
Kinali
Bonjol
Tigo Nagari
Simpang Alahan Mati
Lubuk Sikaping
Dua Koto
Panti
Padang Gelugur
Rao
Mapat Tunggul
Mapat Tunggu Selatan
Rao Utara
Rao Selatan
No Handphone
:
Penyakit yang pernah diderita
:
1.
2.
Pengalaman organisasi
:
1.
2.
Keterampilan / Bakat yang dimiliki
:
1.
2.
Nama Orang Tua / wali
:
Alamat Orang Tua / Wali
:
No Handphone Orang Tua / Wali
: