Jalan Pujarahayu, Kecamatan Luhak Nan Duo Kabupaten Pasaman Barat Provinsi Sumatera Barat
Untitled Document
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
     
1. Nomor Pendaftaran :
2. Nama Calon Mahasiswa :
3. Tempat Lahir :
Tanggal/Bulan/Tahun :
4. Jenis Kelamin :
5. Status :
6. Agama :
7. Alamat Sekarang :
8. Pendidikan Terakhir :
Nomor Ijazah :
Tanggal Ijazah :
Alamat Sekolah :
9. Pekerjaan :
10. Pilihan Jam Perkuliahan :
11. Golongan Darah :
12. Nama Orang Tua / Wali :
13. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
14. Tanggungan Orang Tua : Orang
15. Alamat Orang Tua / Wali :
       
16. No. Telp./HP :
17. Upload Foto :
 
     
      Pesan Mahasiswa
DRZ Kalender
Agenda November 2024
M S S R K J S
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
Total Pengunjung : 635114